Droit d’opposition

Formulaire d'opposition

  • Si vous souhaitez vous opposer à l'utilisation de vos données dans le cadre de la recherche non interventionnelle sur données de l'entrepôt, veuillez remplir le formulaire suivant :

    Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires
  • Je soussigné(e) :

  • Né(e) le :

  • Né(e) à :

  • Domicilié(e) à l’adresse :

  • Ayant la qualité de :

  • Il se trouve sur le compte-rendu écrit de votre hospitalisation. Si vous ne trouvez pas ce numéro, veuillez vous rapprocher de l'établissement dans lequel vous avez été admis.
  • Cette copie est requise par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) afin de justifier de votre identité conformément aux articles 39 et 40 de la Loi Informatique et Libertés. Après vérification de votre identité par la Direction des Systèmes d'Information, la copie de votre carte d'identité, passeport ou titre de séjour sera détruite.
  • Souhaite, en application de l’article 56 de la Loi Informatique et Libertés, m’opposer à ce que des données à caractère personnel me concernant ou concernant la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal fassent l'objet de traitements automatisés ayant pour finalité la recherche.

  • Etant entendu que cette opposition n’influencera en rien la qualité des soins qui me seront prodigués ou qui seront prodigués à la personne pour laquelle j’agis comme représentant légal.

  • En application de l’article précité « pour les traitements de données à caractère personnel réalisés dans le cadre de recherches [...] dans le domaine de la santé [...] incluant des personnes mineures, […] le mineur âgé de quinze ans ou plus peut s'opposer à ce que les titulaires de l'exercice de l'autorité parentale aient accès aux données le concernant recueillies au cours de la recherche, de l'étude ou de l'évaluation. Le mineur […] exerce seul se(s) droit(s) […] d'opposition ».